Los pacientes deben ser los reyes del sistema de salud

Jorge Enrique Robledo

29 de agosto de 2021

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Un saludo a la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, a los compañeros en el panel también mis saludos.

La mía es una propuesta en construcción, quiero señalarlo de manera precisa, porque lo que estamos bregando a hacer en esta campaña es abrirle el camino a un acuerdo en el sector, un acuerdo entre los trabajadores, los empresarios, los sectores políticos y el Estado que apunte hacia unas transformaciones democráticas correctas. Advertirles también que parte de lo que voy a decir se alimenta con aportes hechos por la Fundación Cardiovascular de Bucaramanga, que conoce bastante de estos asuntos.

Lo primero. Aquí hay avances en el sistema de salud que han de preservarse, no me cabe la menor duda. No se trata de hacer borrón y cuenta nueva. Por ejemplo, la afiliación universal es un logro positivo, como también el aumento grande en los recursos, y hay que hacer esfuerzos porque no se disminuyan.

Pero también es verdad, lo digo con franqueza, que hay muchas cosas por mejorar. Hay que mejorar la prevención, los pocos recursos con que cuenta la red pública, el acceso real, todavía lejos de ser el que se desea, la calidad de la atención, las relaciones laborales, el maltrato de que son víctimas las IPS públicas y privadas y la profunda corrupción en el sistema de salud.

Para mi análisis resulta clave empezar explicando que la salud presenta una dificultad estratégica por ser un sistema económico y técnico de costos crecientes, a diferencia de otras áreas de la sociedad. Los costos tienden a crecer por los avances científicos y tecnológicos, cada vez más impresionantes, luego aquí el problema de los recursos es bien complicado.

Y agregar que Colombia es muy débil en los aportes públicos al sistema de salud, hoy del orden de 345 dólares por habitante al año. Estados Unidos tiene 27 veces más, Alemania 13 veces más, Francia 11 veces más. Luego entre nosotros es vital cuidar cada peso, cada centavo, porque de lo contrario es imposible salir adelante, porque estamos trabajando con recursos muy escasos. Y recordémoslo, cada peso mal gastado o perdido entraña más dolor, más enfermedad y más muerte para todos los colombianos, sin excepciones, incluyéndonos a nosotros mismos, a nuestros amigos y a nuestras familias.

Señalar también que la Ley 100 adolece de fallas muy complicadas. La más notoria, que no es una ley en beneficio principalmente de los pacientes, de las IPS públicas y privadas y de los trabajadores de la salud, sino que tiene como objetivo principal el beneficio de las EPS, lo que crea una distorsión supremamente grande.

No es así como funciona el sistema de salud en todo el mundo capitalista. En el campo de la economía, y estamos en un debate sobre la economía de mercado, existen distintos modelos, de los que debemos aprender para que las cosas nos salgan de la mejor manera.

Quiero hacer hincapié en un criterio básico de enfoque: todo el sistema de salud ha de ser para el paciente. Aquí el único rey del sistema tiene que ser el paciente. Y para que sea así, necesitamos que a su servicio estén todos los trabajadores de la salud, médicos y demás y las IPS públicas y privadas, pero también los administradores de los recursos. Ellos al servicio de los pacientes, no al revés, porque cada centavo mal gastado en salud es sufrimiento, dolor y muerte.

Si se parte de este criterio, las EPS no pueden ser entonces los reyes del sistema, como hoy sucede. Ellas deben estar al servicio del sistema y no el sistema al servicio de ellas.

Y agreguemos una idea no menos importante. El de la salud es un sector que funciona principalmente con plata pública, del orden de 50 billones de pesos al año, nada menos. Y es un servicio público. Que no nos sigan con el cuento de que se trata de negocios entre privados y que el Estado no puede intervenir. Es un error garrafal. Estamos en el capitalismo y en economía de mercado, pero aquí en esta economía es con el Estado interviniendo.

Qué no propongo. No voy a estatizar el sistema de salud, lejos de mí esa idea. Y qué sí: IPS privadas con todas sus garantías, sea con utilidades o sin ánimo lucro, que las hay y muy buenas. IPS públicas con todo el respaldo del Estado para que puedan progresar. No voy a regresar a lo que había antes de la Ley 100, eso es historia patria. Hay que aprender de una y otra situación pero no para regresar a la anterior. Y no voy a promover una transición irresponsable. El que se equivoque en las transiciones destruye lo que quiere arreglar. Los derechos adquiridos se respetarán. Los cambios propuestos se harán dentro del ordenamiento jurídico del país.

Por supuesto que habrá que hacer cambios en dos ideas, mejorar la calidad del servicio y bajar los costos para que logremos mejorar la calidad del servicio y para que cada centavo ahorrado lo invirtamos en mejorar la calidad del servicio.

Qué propuestas específicas les formulo. Una, modelo real de medicina preventiva. No más demagogia. Hay que montar un Viceministerio de Salud encargado de la promoción y la prevención, si es que de verdad somos consecuentes en hacerla realidad. Con plata grande desde la UPC y solo dirigida a la medicina preventiva. Además, hay que crear unas redes de IPS, como parte de la prevención, que trabajen duro en la atención primaria y que promuevan la medicina familiar. Y en prevención, resulta también determinante resolver los problemas de la calidad del agua y de la desnutrición. Porque si la gente está desnutrida y no dispone de agua de buena calidad, qué prevención puede haber.

Lo otro es mejorar la calidad de la medicina que se practica. Y entonces aquí surgen propuestas como la medicina familiar. Y quiero enfatizar en una idea, medicina basada en el valor, es decir, que agregue valor en la medida en que hace mejor medicina. Y en ese sentido, la meta no es que gana más el que el que gaste más plata, sino que gana más el que gaste menos pero haciendo las cosas bien. Es un principio clave de las últimas corrientes de la medicina en el mundo entero.

Al mismo tiempo hay que proteger a las IPS, pero de verdad verdad, tanto a las IPS públicas como a las IPS privadas. No puede suceder que el Estado y las EPS no les paguen las deudas. Es una vergüenza que no les paguen las platas que les deben, que no les paguen oportunamente sus servicios, que el negocio de los administradores de la plata consista en maltratarlas. Inaceptable que se usen las glosas para no pagarles. Es una pilatuna inaceptable que en forma arbitraria les glosen las cuentas para no pagarles o las obliguen a negociar por menos de lo que facturaron. Y por supuesto, hay que unificar la forma de facturar para que el costo, muy alto hoy por hoy, les descienda a las IPS. Bueno, y hay que darles bastante más plata a las IPS públicas, fortalecer todo el sector público de la salud, porque la pandemia probó que es insustituible.

Hospitales públicos. Despolitizarlos, limpiarlos de corrupción, no más politiqueros controlando la salud y los hospitales. Gerentes serios que hagan lo que tienen que hacer, respaldados de verdad por las políticas, Secretarías de Salud que no sean nidos de la politiquería y el clientelismo. Debe establecerse que los servicios misionales de la red pública sean prestados por la red pública y no por estos estos centros comerciales que han montado negocios privados de politiqueros. Y eliminar el pago de las estampillas que gravan los contratos en la red pública hospitalaria. Es un desangre que no tiene por qué existir.

Un asunto imprescindible. Hay que mejorar las condiciones laborales. Si el paciente es el rey, pues tienen también que ser los reyes los médicos, los enfermeros y enfermeras y los trabajadores, lo mismo que las clínicas y los hospitales públicos y privados. Mejorar las condiciones laborales es muy simple. Hay que acabar con las cooperativas de intermediación laboral, con los contratos sindicales y demás, que ni siquiera les ahorran plata a las instituciones de salud, sino que les resultan más caras, pero que sí se la embolsican los intermediarios, que en el sector público también son parte de la corrupción política. No. Menos flores demagógicas para los trabajadores de la salud y más realidad. Atendámoslos como se debe y que se les pague la plata que se les adeuda, porque es el colmo que haya tantos trabajadores de la salud a quienes no se les pagan los salarios desde hace meses.

Bajar los costos es el otro asunto clave. Entonces necesitamos que el ADRES sea el recaudador único y el único pagador. Debe administrar inclusive los recursos del SOAT, también supremamente grandes. ¿Por qué andan por ahí volando? 

Con respecto a las medidas contra la corrupción y el abuso del poder, urge crear una división especializada de la Contraloría General de la República para perseguir la corrupción, el desgreño y las avivatadas. No más esa farsa de la Superintendencia de Salud, una superintendencia para administrar la alcahuetería. Debe dotarse a la Contraloría General de la República con todo el poder que sea necesario para que nadie en adelante se robe un centavo. Es demagogia hablar de eficiencia en el gasto si tantos vivos se roban la plata en medio de la impunidad o la malbaratan. 

Hay que unificar como un solo régimen el subsidiado y el contributivo. Qué sentido tiene que sean dos regímenes para enredar las cosas y para facilitar el clientelismo y la politiquería en el subsidiado. No. Si los derechos de los ciudadanos son los mismos según la ley, por qué dos regímenes distintos.

Compras centralizadas. No más esta avivatada de cada comprador haciendo su negocio. No. Compras centralizadas de las medicinas y de los insumos por el Estado, como en muchos países desarrollados empezando por Inglaterra. No más gabelas a las trasnacionales abusando de su poder. Y urge producir más medicamentos y más insumos en Colombia, por supuesto que sí. Tenemos que avanzar mucho en este campo.

Y hay una buena idea lanzada por la Fundación Cardiovascular, entre varias, de crear un fondo anticatástrofes y pandemias, para que no nos cojan otra vez como ahora, al descuidado. Debe haber unos recursos esperando estos momentos de dificultad.

Qué hacemos con las EPS. Cualquier sistema de salud, sea el que sea, necesita quién administre el sistema. Estamos de acuerdo en ese criterio, pero en el mundo hay varias maneras de administrar el recurso. No más sectarismos y dogmáticos con el cuento de que lo que hay en Colombia es lo máximo y que en todo el mundo se hace lo mismo, porque no es cierto. Se nos presentan por delante varias posibilidades. Hoy tenemos en Colombia EPS con ánimo de lucro y sin controles. Esa es una versión. Otra versión son EPS públicas haciendo las cosas correctamente y, por supuesto, sin ánimo de lucro, porque son públicas.

Existe una posibilidad sobre la que yo creo que hay que trabajar. Ya existe por lo menos una experiencia, la de EPS con organizaciones privadas y sin ánimo de lucro. También existen muchas IPS en el sector privado sin ánimo de lucro. Es una vertiente que el país debería mirar con todo rigor y seriedad, porque es una manera de bajar los costos de la prestación del servicio y, en ese sentido, mejorar la calidad. 

Y en el caso de las EPS con ánimo de lucro, han de aprobarse controles a las utilidades, tal como ocurre en los servicios públicos domiciliarios. En electricidad, la ganancia del prestador del servicio público no es la que a él se le dé la gana. No, está reglamentada por el Estado, hay tasas de ganancias legalmente establecidas y se sabe de dónde sale la ganancia. Pero cómo puede ser este desgreño de la Ley 100 que hoy ni siquiera se sabe de dónde sale la plata y por eso se la roban, como se la robaron en Saludcoop. Es una historia repetida hasta el cansancio. Y debe corregirse. 

Hay que hacer un acuerdo, trabajando sobre los distintos esquemas. Hagamos un debate con tranquilidad. Yo me he formado mis propias ideas, como también todos ustedes las suyas, pero a mi juicio el punto de partida es que las EPS deben estar al servicio del sistema, de los usuarios, de los trabajadores de la salud, de las IPS privadas y públicas. De otra manera no puede ser. Repito, hay varias opciones y miremos entre ellas cuál es la que mejor puede funcionar o si se vuelven mixtas. Pero aquí no nos sigan con el cuento de que todo está perfecto y no hay nada de fondo que cambiar.

Por último, hacerle un llamado al sector de la salud a unir a este país, y no solo en el sector salud sino en todos, unir los intereses de los sectores populares, los asalariados, los campesinos, los indígenas, las clases medias, incluidas las del sector de la salud, y también los empresarios, siempre con la idea de Colombia, que no se siga gobernando este país como lo está hoy, donde la gran genialidad de quienes nos gobiernan es que al país le vaya, muy mal, pero que a ellos sí les vaya muy bien. El país en el atraso, en el subdesarrollo, un país feudocapitalista, como decía un médico amigo mío, donde las cosas no funcionan como deberían.

Se necesita un remezón de fondo y lo planteo en estos términos. Me excusarán un poco la velocidad con que lo hice. Pero estoy dispuesto a precisarlo con todo detalle cuando ustedes lo deseen.

Repito, un acuerdo nacional para poner en la jefatura del Estado políticas que sean de verdad de cambio democrático, sin maltrato a nadie, sin estatizar la economía, sin perseguir a nadie, sin más peleas de perros y gatos en la lucha política. Pero sí con la idea de que transformemos las muchas cosas que hay que transformar en Colombia.

Muchísimas gracias nuevamente por la invitación.

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